家庭医レジデントの備忘録

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急性腹症 腹痛 アプローチ まとめ

腹痛は解剖学的アプローチがよく用いられると思います。
症状は罹患臓器を反映します。上腹部痛を起こす臓器は○○と××、逆に胆道系臓器が障害されるとどこの部位に痛みが起きるのか、ということを理解するのが最も理にかなったアプローチなのかな と思い、意識してまとめてみました。
 
 
【罹患部位からのアプローチ】
@特に念頭に置くべき疾患
上腹部痛 上部消化管穿孔、急性膵炎、胆道疾患、急性虫垂炎
下腹部痛 急性虫垂炎、下部消化管穿孔、子宮外妊娠、卵巣嚢腫頚捻転、精巣捻転
全般痛  腸閉塞(絞扼、軸捻転、ヘルニア嵌頓含む)、急性腸管虚血
 
@部位別
  胃腸虫垂 肝胆膵脾臓 心肺 泌尿生殖器 筋骨格皮膚 血液
心窩部
食道、胃、十二指腸、虫垂炎初期、横行結腸
胆道、膵臓
心臓、肺、血管
     
 
右上腹部
胃、十二指腸
肝臓、胆道、膵臓
腎臓
肋骨骨折
 
 
 
左上腹部
食道、胃、十二指腸
心臓、肺
腎臓
肋骨骨折
 
 
臍周囲 胃、十二指腸、小腸、虫垂炎初期 胆道、膵臓 血管      
右下腹部 小腸、回盲部、上行結腸     腎臓、膀胱、生殖器    
左下腹部 小腸、下行結腸、S状結腸     腎臓、膀胱、生殖器    
腹部全体 小腸   血管     あり
不特定領域 腹壁瘢痕ヘルニア、腹膜垂炎       あり  
 
 
@臓器別
①胃腸虫垂
食道:胃食道逆流、食道炎
胃:胃炎、潰瘍
十二指腸:潰瘍
小腸:イレウス+SBO、腸炎、炎症性腸疾患、
   ヘルニア嵌頓(内外鼠径、閉鎖孔、大腿)、過敏性腸症候群、腹膜炎
回盲部:虫垂炎、腸結核
上行結腸:憩室炎、炎症性腸疾患
下行結腸:憩室炎、炎症性腸疾患
S状結腸:捻転
そのほか:腹壁瘢痕ヘルニア、腹膜垂炎
 
②肝胆膵脾臓
肝臓:肝炎、肝膿瘍、肝周囲炎(Fitz-Hugh-Curtis )、肝腫瘍、肝静脈閉塞症(BuddChiari)
胆道;胆嚢胆管炎、総胆管結石、胆石症
膵臓:膵炎、膵腫瘍
脾臓:梗塞、破裂、膿瘍、遊走脾
 
③心肺
肺:肺炎、胸膜炎、肺塞栓、横隔膜下膿瘍
血管:腹部大動脈瘤破裂、大動脈解離、腸間膜虚血
 
④泌尿生殖器
腎臓:尿管結石、腎盂腎炎
膀胱:膀胱炎
男性:精巣捻転、精巣上体炎
女性、子宮外妊娠、卵巣腫瘍茎捻転、骨盤内炎症性疾患、子宮内膜症
 
⑤筋骨格皮膚
筋骨格:肋骨骨折、筋肉痛
皮膚;帯状疱疹
 
⑥血液
代謝;糖尿病性ケトアシドーシス、急性間欠性ポルフィリン症、鉛中毒、急性副腎不全
リウマチ:家族性地中海熱
 
@疼痛部位と罹患臓器の位置の乖離
・自発痛の位置と解離
 急性虫垂炎→上腹部痛、胆嚢炎膵炎→背部痛、尿管結石→尿管方向、精巣捻転→下腹部痛 など
 
・罹患部位が想像より広がっている
 左下腹部痛→虫垂炎:長くて先端が左へ、下腹部痛→膵炎:浸出液が骨盤腔まで達する など
 圧痛の最強部中心部を探す
 
・臓器が本来の位置に無い
 内臓逆位、腸回転異常、左側胆嚢、食道裂孔ヘルニア、オペ後
 高齢で右肺手術既往/右横隔神経麻痺など→胆嚢の位置が上へ
 高度な亀背→肋骨弓が骨盤腔に入り込むほど→胆嚢炎が右下腹部、虫垂炎が右上腹部となったりすることも
 
【緊急性からのアプローチ】
①ショックの場合
・出血性(外傷除く)
腹部血管疾患:腹部大動脈瘤破裂、腸骨動脈瘤破裂、腹腔動脈瘤破裂
肝脾疾患:HCC破裂、脾破裂
婦人科疾患:子宮外妊娠、卵巣出血
→エコーでチェック、必要なら穿刺で出血であること確認
 
敗血症
原疾患→汎発性腹膜炎→敗血症:広範な腸壊死や下部消化管穿孔など
原疾患+-限局性腹膜炎→敗血症:急性胆嚢炎胆管炎、虫垂炎など
 
・脱水による
急性膵炎、腸閉塞、重症膵炎、上部消化管穿孔など
 
上記が原因
ショック、呼吸不全、軽度黄疸、低体温、mottling(斑点形成)、意識障害、重度の代謝性アシドーシス
 
③汎発性腹膜炎
・板状硬board like rigidity 
強い自発痛、カチンコチンで腹壁は揺れない、特に上部消化管穿孔
・反跳痛が明らか
特に下部消化管穿孔 腹部全体膨満、ゴム風船を膨らませたような弾力のある硬さ
・明らかに局在
穿孔性の虫垂炎や胆嚢炎など
 
*手術適応にならない例外:急性膵炎、原発性腹膜炎、重症の急性腸炎
 
 
【痛みの性状からのアプローチ】
①七転八倒
通常結石性疾患(尿管結石、胆石など)、ほか臓器虚血
→腹膜への炎症波及がないため動くことによる痛みの増強がない
 
②苦悶様
腹膜刺激があるためじっとしている。上部消化管穿孔、急性膵炎など
 
*痛みがマスクされる状態
麻痺(脊損、脳血管障害)、高齢者、統合失調症、肥満、糖尿病、妊娠
 
*疾患の進行で痛みが和らぐ場合
穿孔:穿孔直前~時が最も痛い?、その後は少し和らぐ
梗塞(SMA閉塞など):虚血は痛いが、壊死に至ると臓器自体の痛みはなくなる
 
 
【随伴症状からのアプローチ】
①悪心嘔吐食欲低下
1.程度や性状
悪心のみ:腸閉塞はやや否定的
水様吐物:腸閉塞らしい
 通常黄茶褐色(便汁様)、十二指腸に近い閉塞だと緑色が強くなる
食物残渣:嘔気や疼痛に伴うもの、胃出口での閉塞
 例外:絞扼性腸閉塞など→痛み強い→初期は食物残渣のこともある
 
2.罹患部位との関連
本管(胃小腸大腸)→悪心強い、口側でさらに強い
虫垂       →悪心あるが長続きしない
側管(胆管胆嚢膵臓)→悪心弱め、強い痛みに伴って吐き気が出る
後天的な側管(憩室など)→ほぼなし
 
②下痢
頻回大量の水様下痢→ほぼ腸炎:腸管粘膜側の病変で、かつ消化管蠕動が低下していない
頻回だが少量の下痢→骨盤内で直腸に接する炎症(虫垂炎、膿瘍、PIDなど):テネスムス(しぶり腹)
そうでない場合→鑑別多数
*血便黒色便を下痢と表現することもあるため注意:特に高齢者
 
③体温
明らかな発熱:感染性疾患から鑑別
平熱:非感染性疾患から鑑別
低体温:敗血症を鑑別
虫垂炎胆嚢炎などCommon diseaseは発熱の有無は重視しない
*悪寒戦慄の有無確認
 
④黄疸
胆管炎を考える。敗血症では軽度黄疸を伴うことあり
 
⑤他部位の疼痛
腰背部:後腹膜病変 大動脈など
右肩甲骨:胆石、胆嚢炎
左肩:脾臓 膵臓 左横隔膜
右肩:甘草 右横隔膜
上半身;右下葉肺炎 膿胸
肩顎歯;心筋梗塞
下肢:血管疾患(解離など)、閉鎖孔ヘルニア
 
 
 
【女性へのアプローチ】
①想起
消化器症状が乏しい、発熱を伴わない腹痛持続痛など
例外:卵巣捻転→嘔吐、PID→発熱
 
②年齢
初潮~20代前半:卵巣頸捻転、子宮外妊娠、PID、卵巣出血
20代後半~;上記+子宮内膜症
子宮筋腫→中年
子宮瘤嚢腫→高齢者
 
③妊娠反応検査
「妊娠可能な年齢の女性の腹痛でレントゲンCTを行うときには、検査することになっています。
あなた自身が妊娠しているかどうかとは関係ありません。
全例で尿検査してほうが正確であることがわかっているからです。」
それでも拒否された場合には、その旨をカルテに記載。
 
④妊娠可能性者への対応
・問題になるケース
放射線被ばくのある検査
薬剤の使用
手術の決定
 
・原則
対応は産科医と協議
妊娠胎児には常に一定の自然リスクがある。
母体の健康=胎児の健康
 
 
【参考文献】
1)窪田忠夫, ブラッシュアップ急性腹症, 第1版, 2014, 中外医学社.
2)松村理司, 診察エッセンシャルズ, 新訂版, 2009, 日経メディカル開発.
3)Scott DC et al, 考える技術 臨床的思考を分析する, 第2版, 2011, 日経BP社.