読者です 読者をやめる 読者になる 読者になる

家庭医レジデントの備忘録

内容の間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

川崎病(MCLS:mucocutaneous lymph node syndrome )

川崎病について小児科研修の最後に発表しました。小児科の先生にご意見を頂き、改編したものを下に載せます。ご参考になれば。
 
 【メニュー】
・ポイント
・概念、疫学
・症状、診断
・不全型について
・鑑別
・検査
・重症度
・治療の概要
・コンサルトのタイミング
・予後
川崎病の既往のある患児を診たら
 
 
 
【ポイント】
発熱患者(特に6か月~5歳くらい)の場合、川崎病を鑑別に挙げる
川崎病の治療の目的は冠動脈瘤形成の予防
IVIG投与が遅れないように、適切なタイミングで入院施設を持つ小児科にコンサルト
川崎病の既往のある患児を診たら「川崎病急性期カード」をチェックし、予防接種やライ症候群など注意する。
 
 
 
【概念・疫学】
原因不明の急性小中血管炎
 
好発:多くは4歳未満(80-85%) 6か月-1歳までが最多
有病率:人口10万対215/年
  →5歳までに凡そ100人に1人が罹患(日本)
男女差:男児に多い(1.3-1.5:1)
再発率:2-3%
同胞例:1-2%
 
成人発症例もある(一番高齢発症は68歳!)
Emeline G-M et al, kawasaki disease in adults : report of 10 cases, medicine, volume 89, number 3, May 2010.
 
 
【症状・診断】
・主要症状5/6以上 or 4/6 + 冠動脈瘤 + 他疾患除外
1.5 日以上続く発熱(ただし、治療により5日未満で解熱した場合も含む)
2.両側眼球結膜の充血
3.口唇、口腔所見:口唇の紅潮、いちご舌、口腔咽頭粘膜のびまん性発赤
4.不定形発疹
5.四肢末端の変化:(急性期)手足の硬性浮腫、掌蹠ないしは指趾先端の紅斑
          (回復期)指先からの膜様落屑
6.急性期における非化膿性頸部リンパ節腫脹
 
①発熱
通常は初発症状 38.5度以上が多い 稽留熱(日内差<1度)
軽症だと5日以内に解熱しうる 3-4週間持続することもある
乳児→機嫌不良 年長児→倦怠、不穏、関節痛など
 
 
②両側眼球結膜充血

f:id:kateiiryou:20160628163442p:image

鋭敏な指標で、重要視している小児科医は多いらしい
角膜輪部(中心部)は通常充血しない
眼脂はない~白色少量 
偽膜形成なし 
・診察が難しい場合→保護者に「いつもと比べてどうか」を聞く
溶連菌感染症では通常認めない
・眼脂や偽膜形成がある場合はアデノ、SJS/TENなど考慮
 
*偽膜:フィブリン、壊死を生じた上皮細胞、浸潤細胞(主に好中球)からなり、眼表面の炎症が高度であることを示す

f:id:kateiiryou:20160628163501p:image

 
 
③口唇・口腔所見

f:id:kateiiryou:20160628163436p:image

f:id:kateiiryou:20160628163439p:image

口唇:口紅を塗ったように赤い 所見強いと腫脹、亀裂→出血
舌:イチゴ舌=発赤腫脹+舌乳頭肥大 溶連菌でも認めうる
口腔:粘膜は全体に発赤。扁桃白苔はほぼなし
・SJS/TEN 口腔内のびらん、潰瘍、水疱
・アデノ、EBV 扁桃白苔
・麻疹 Koplik斑
 
 
④皮膚:不定形発疹(どんな発疹でもとりうる)

f:id:kateiiryou:20160628163445p:image

f:id:kateiiryou:20160628163507p:image

どんな皮疹でもとりうる
典型例:蕁麻疹や多型滲出性紅斑様 大小不同 地図状に部分的に癒合 平坦~やや膨隆の斑状疹
出現しやすい部位:陰部・臍
・出血斑、水疱形成はなし → 水疱やNikolsky現象(正常皮膚が容易に剥離)あればSSSS、SJS/TENも考慮
・SLEなど膠原病、自己免疫疾患も鑑別
 
参考条項→上腕のBCG接種痕:発赤腫脹はかなり特異的 接種後1年間くらいの児に限られる
 
 
⑤四肢

f:id:kateiiryou:20160628163448p:image

f:id:kateiiryou:20160628163452p:image

手掌、足底、指関節部の発赤腫脹、指圧痕なし=硬性浮腫
典型例:光沢が出るほど腫脹 「テカテカパンパン」
→回復期:本来のしわが見られ→その後指尖部と爪床の境界から膜様落屑(発症10-15日)
*DD 感染性心内膜炎→Janeway Osler
 
 
⑥非化膿性頚部リンパ節腫脹 

f:id:kateiiryou:20160628163457p:image

出現頻度は70%前後で他に比べて低い(他は90%以上) 
特に1歳以下の乳児には少ない
1個以上 直径1.5cm以上(成人拇指頭大) 集塊として触れる しばしば片側性 
同部の皮膚は発赤 お椀を伏せたように膨隆 圧痛強い
充実性で比較的硬い 波動なし
*鑑別:化膿性リンパ節炎、流行性耳下腺炎、EBV、菊池病など
 
 
 
【不全型川崎病
・主要症状4つ + 冠動脈瘤なし または 主要症状<3 -="" div="">
・四肢、頸症状の頻度低め、口、結膜症状は2/3-3/4の患者でみられる
・乳児のBCG接種部位発赤、年長児の多房性頸部リンパ節腫脹などは特異度高い
・主要症状が少なくても冠動脈障害を起こす例があるため、軽症と捉えないことが大切
 
 
 
【鑑別診断】
風疹、麻疹、多型滲出性紅斑、溶連菌(猩紅熱)、アデノなど
溶連菌・アデノ迅速はチェック
*ウイルス疾患と併発することがあり、上気道症状やウイルスPCR陽性があっても除外できない
 
  川崎病 麻疹 アデノ 猩紅熱
(溶連菌)
エルシニア
年齢 4歳以下 1-6歳 乳幼児~学童 5-10歳 6歳以上
発熱 (+++) (++)
二峰性
(+++) (+~++) (++)
皮膚
粘膜
不定形発疹
眼球結膜充血
紅斑:
第二峰発熱~
→癒合→色素沈着
結膜炎
眼脂
鮮紅色、粟粒大
密集性小丘疹
不定形発疹
結節性紅斑
口唇
口腔
イチゴ舌
口唇紅潮
Koplik斑 咽頭炎
滲出性扁桃炎
口腔蒼白
イチゴ舌
 
関節 時に見られる (-) (-) まれに関節痛 時に
合併 動脈瘤
無菌性髄膜炎
胆管炎胆嚢炎
肺炎中耳炎
結膜炎
重症例では脳炎
肺炎
出血性膀胱炎
髄膜炎
咽頭扁桃炎 腸炎
急性腎不全
検査 白血球増多 白血球減少
麻疹ウイルス抗体
白血球増多
アデノ抗原
白血球増多
ASO/ASK上昇
咽頭培養
白血球増多
便培養
エルシニア抗体
治療 免役グロブリン
アスピリンなど
対症療法 対症療法 ペニシリン 抗菌薬
 
 
  SJS/TEN SSSS リウマチ熱
若年性
関節リウマチ
年齢 3-30歳 1-6歳 5歳以上 2-3歳8-9歳
発熱 (++) (-)~(+) (++) Spike fever
皮膚
粘膜
多形滲出性紅斑
紅斑様皮疹
眼脂水疱びらん
Nikolsky現象
皮膚粘膜移行部に
紅斑
水疱
Nikolsky現象
輪状紅斑
皮下結節
リウマトイド疹
リウマトイド結節
口唇
口腔
点状出血斑
口唇亀裂びらん
口周囲に
放射状亀裂
(-) (-)
関節 時に (-) 一過性移動性 6週間以上持続
合併 二次感染 二次感染 MR、AR
小舞踏病
虹彩炎心膜炎
検査 白血球増多 白血球増多軽度
ブドウ球菌
白血球増多
咽頭培養
ASO/ASK上昇
白血球増多
治療 全身管理
感染予防
スキンケア
原因除去
抗菌薬 ペニシリン
ステロイド
アスピリン
アスピリン
ステロイド
免疫抑制薬
 
 
【検査】
①鑑別目的                               
アデノ、溶連菌迅速 ほか必要に応じ便培養、エルシニア抗体、ASO/ASKなど
②重症度評価目的
血算(白血球分画含む)
TP/Alb AST/ALT/TBil/γGT Na/K/Cl BUN/Cre
NTpro-BNP → 川崎病の参考所見
ESR
PT/APTT/Dダイマー/FDP → 血管炎であることの参考所見
尿定性/沈査 → 無菌性膿尿も参考所見になる
 
 
【重症度 群馬スコア 】
2点 Na≦133mEq/l
2点 AST≧100U/l
2点 診断(治療開始)病日≦第4病日 → 早い段階で診断がつく=それだけ症状が強い
2点 好中球≧80%
1点 CRP≧10mg/dl
1点 Plt≦30万/μl
1点 年齢≦12 months
→5点以上で、IVIG不応例に対して感度76%特異度80%
 
 
【治療概要】
目的→冠動脈瘤の予防(第7-9病日あたりが一番汎冠動脈炎の炎症が強い?)
 
・静注用免疫グロブリン(IVIG)投与                       
 冠動脈病変発症率は25%→5%に減少(第7病日以前にIVIG投与開始が望ましい)
 
・抗血小板薬投与(アスピリンが第一選択)
 血栓形成予防
 
↓IVIG不応例
ステロイド(パルス)、血漿交換、生物製剤、免疫抑制剤
 
 
 
【紹介のタイミング】
(非医学的な要因、全身状態不良は除く)
 
川崎病だとしたら、第7病日までにはIVIG開始したい              
→遅くとも、第5-6病日に小児科で診断できるようにしたい
 
①発熱≧5日:
 他に確定的な診断がない
 診断はついているが川崎病併発も疑われる
 
②発熱<5日:
 他の5症状のうち4-5症状ある
 1-3/5症状でもBCG接種痕発赤などあり疑わしいとき
 
*来院前の症状も確認!
症状が出たり引いたりすることがあり、来院時に必ずしも揃ってないこともある
*迷ったら、採血値なども参考になる(CRP上昇、Na低下、Alb低下など)
 
 
【予後】
→14%が冠動脈瘤
→約半数は自然消退
 稀に破裂
 2%が虚血性心疾患
 1%が心筋梗塞
 0.5%が突然死
若年成人の虚血性心疾患を見たら、川崎病の病歴(KD既往、不明熱など)を聴取!
 

f:id:kateiiryou:20160628163522p:image

 
 
 
川崎病の既往のある患児を診たら】
⓪治療内容の確認
川崎病急性期カード」が母子手帳にあれば見せてもらう。

f:id:kateiiryou:20160628163527p:image

 
 
アスピリン(ASA)投与している児の場合
・インフルエンザ,水痘罹患時にアスピリン投与はライ症候群の発症と関連あり
*ライ症候群:急性脳症と肝脂肪変性,死亡や後遺症発生のリスク高い
(低用量投与時のリスクは不明確)
 
・ASA投与中に疑わしい症状が出現した場合
→一時的に中止することが多い。
 
特にCALある場合は、入院中の担当医に相談 電話問い合わせ
 
②IVIG投与していた児の注意
○予防接種
MR・水痘・おたふく(=非経口生ワクチン)
 →6か月空ける(一時的にウイルス血症を惹起。抗体つきにくい)
他のワクチン
→通常通り接種可(急がない場合は、2か月を過ぎたあたりで行うのが無難)
 
献血→不可(現在の検査法では検出できない未知のウイルス感染の可能性)
                     http://www.jrc.or.jp/donation/about/refrain/detail_05/
 
③冠動脈瘤を形成した児の場合
・小さいほど自然退縮しやすく、約半数が1-2年で退縮
・巨大瘤は自然退縮しにくい
・胸痛などで来院した場合は、ACSも考慮
 
 
【参考文献】
・Robert S, Kawasaki disease: Epidemiology and etiology, UpToDate, last updated Apr 01, 2016.
・Robert S, Kawasaki disease: Clinical features and diagnosis, UpToDate, last updated Feb 22, 2016.
・Aaron S, Diagnosis and Management of Kawasaki Disease, Am Fam Physician. 2015 Mar 15;91(6):365-371.
・中野 康伸, 自信がつく! Dr.中野のこどものみかた(上巻)ケアネットDVD, 2004, ケアネット.
川崎病(MCLS、小児急性熱性皮膚粘膜リンパ節症候群)診断の手引き (厚生労働省川崎病研究班作成改訂5版)
石井正弘, 五十嵐隆, 川崎病のすべて (小児科臨床ピクシス), 全訂新版, 2015, 中山書店.
・Jessica LT et al, Concurrent Respiratory Viruses and Kawasaki Disease, Pediatrics, September 2015, VOLUME 136 / ISSUE 3.
・Jartti T, Lehtinen P, Vuorinen T, Koskenvuo M, Ruuskanen O. Persistence of rhinovirus and enterovirus RNA after acute respiratory illness in children. J Med Virol. 2004;72(4):695–699pmid:14981776
・塚田瑞葉ら, 両側冠動脈瘤を合併した成人発症型川崎病の1例, 心臓 vol.45 No.11(2013).
・Emeline G-M et al, kawasaki disease in adults : report of 10 cases, medicine, volume 89, number 3, May 2010.