腹痛は解剖学的アプローチがよく用いられると思います。
症状は罹患臓器を反映します。上腹部痛を起こす臓器は○○と××、逆に胆道系臓器が障害されるとどこの部位に痛みが起きるのか、ということを理解するのが最も理にかなったアプローチなのかな と思い、意識してまとめてみました。
【罹患部位からのアプローチ】
＠特に念頭に置くべき疾患
上腹部痛 上部消化管穿孔、急性膵炎、胆道疾患、急性虫垂炎
全般痛 腸閉塞（絞扼、軸捻転、ヘルニア嵌頓含む）、急性腸管虚血
＠部位別
| 胃腸虫垂 | 肝胆膵脾臓 | 心肺 | 泌尿生殖器 | 筋骨格皮膚 | 血液 | |
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心窩部
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食道、胃、十二指腸、虫垂炎初期、横行結腸
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胆道、膵臓
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心臓、肺、血管
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右上腹部
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胃、十二指腸
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肝臓、胆道、膵臓
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肺
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腎臓
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肋骨骨折
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左上腹部
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食道、胃、十二指腸
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心臓、肺
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腎臓
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肋骨骨折
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| 臍周囲 | 胃、十二指腸、小腸、虫垂炎初期 | 胆道、膵臓 | 血管 | |||
| 右下腹部 | 小腸、回盲部、上行結腸 | 腎臓、膀胱、生殖器 | ||||
| 左下腹部 | 小腸、下行結腸、S状結腸 | 腎臓、膀胱、生殖器 | ||||
| 腹部全体 | 小腸 | 血管 | あり | |||
| 不特定領域 | 腹壁瘢痕ヘルニア、腹膜垂炎 | あり |
＠臓器別
①胃腸虫垂
食道：胃食道逆流、食道炎
胃：胃炎、潰瘍
十二指腸：潰瘍
ヘルニア嵌頓（内外鼠径、閉鎖孔、大腿）、過敏性腸症候群、腹膜炎
上行結腸：憩室炎、炎症性腸疾患
下行結腸：憩室炎、炎症性腸疾患
S状結腸：捻転
そのほか：腹壁瘢痕ヘルニア、腹膜垂炎
②肝胆膵脾臓
肝臓：肝炎、肝膿瘍、肝周囲炎（Fitz-Hugh-Curtis ）、肝腫瘍、肝静脈閉塞症（BuddChiari）
胆道；胆嚢胆管炎、総胆管結石、胆石症
膵臓：膵炎、膵腫瘍
脾臓：梗塞、破裂、膿瘍、遊走脾
③心肺
肺：肺炎、胸膜炎、肺塞栓、横隔膜下膿瘍
血管：腹部大動脈瘤破裂、大動脈解離、腸間膜虚血
④泌尿生殖器
腎臓：尿管結石、腎盂腎炎
膀胱：膀胱炎
男性：精巣捻転、精巣上体炎
女性、子宮外妊娠、卵巣腫瘍茎捻転、骨盤内炎症性疾患、子宮内膜症
⑤筋骨格皮膚
筋骨格：肋骨骨折、筋肉痛
皮膚；帯状疱疹
⑥血液
リウマチ：家族性地中海熱
＠疼痛部位と罹患臓器の位置の乖離
・自発痛の位置と解離
急性虫垂炎→上腹部痛、胆嚢炎膵炎→背部痛、尿管結石→尿管方向、精巣捻転→下腹部痛 など
・罹患部位が想像より広がっている
左下腹部痛→虫垂炎：長くて先端が左へ、下腹部痛→膵炎：浸出液が骨盤腔まで達する など
圧痛の最強部中心部を探す
・臓器が本来の位置に無い
内臓逆位、腸回転異常、左側胆嚢、食道裂孔ヘルニア、オペ後
高齢で右肺手術既往/右横隔神経麻痺など→胆嚢の位置が上へ
高度な亀背→肋骨弓が骨盤腔に入り込むほど→胆嚢炎が右下腹部、虫垂炎が右上腹部となったりすることも
【緊急性からのアプローチ】
①ショックの場合
・出血性（外傷除く）
肝脾疾患：HCC破裂、脾破裂
婦人科疾患：子宮外妊娠、卵巣出血
→エコーでチェック、必要なら穿刺で出血であること確認
・敗血症性
原疾患→汎発性腹膜炎→敗血症：広範な腸壊死や下部消化管穿孔など
・脱水による
急性膵炎、腸閉塞、重症膵炎、上部消化管穿孔など
②敗血症
上記が原因
ショック、呼吸不全、軽度黄疸、低体温、mottling(斑点形成)、意識障害、重度の代謝性アシドーシス
③汎発性腹膜炎
・板状硬board like rigidity
強い自発痛、カチンコチンで腹壁は揺れない、特に上部消化管穿孔
・反跳痛が明らか
特に下部消化管穿孔 腹部全体膨満、ゴム風船を膨らませたような弾力のある硬さ
・明らかに局在
穿孔性の虫垂炎や胆嚢炎など
【痛みの性状からのアプローチ】
①七転八倒
通常結石性疾患（尿管結石、胆石など）、ほか臓器虚血
→腹膜への炎症波及がないため動くことによる痛みの増強がない
②苦悶様
腹膜刺激があるためじっとしている。上部消化管穿孔、急性膵炎など
＊痛みがマスクされる状態
麻痺（脊損、脳血管障害）、高齢者、統合失調症、肥満、糖尿病、妊娠
＊疾患の進行で痛みが和らぐ場合
穿孔：穿孔直前～時が最も痛い？、その後は少し和らぐ
梗塞（SMA閉塞など）：虚血は痛いが、壊死に至ると臓器自体の痛みはなくなる
【随伴症状からのアプローチ】
①悪心嘔吐食欲低下
１．程度や性状
悪心のみ：腸閉塞はやや否定的
水様吐物：腸閉塞らしい
通常黄茶褐色（便汁様）、十二指腸に近い閉塞だと緑色が強くなる
食物残渣：嘔気や疼痛に伴うもの、胃出口での閉塞
例外：絞扼性腸閉塞など→痛み強い→初期は食物残渣のこともある
２．罹患部位との関連
本管（胃小腸大腸）→悪心強い、口側でさらに強い
虫垂 →悪心あるが長続きしない
側管（胆管胆嚢膵臓）→悪心弱め、強い痛みに伴って吐き気が出る
後天的な側管（憩室など）→ほぼなし
②下痢
頻回大量の水様下痢→ほぼ腸炎：腸管粘膜側の病変で、かつ消化管蠕動が低下していない
頻回だが少量の下痢→骨盤内で直腸に接する炎症（虫垂炎、膿瘍、PIDなど）：テネスムス（しぶり腹）
そうでない場合→鑑別多数
＊血便黒色便を下痢と表現することもあるため注意：特に高齢者
③体温
明らかな発熱：感染性疾患から鑑別
平熱：非感染性疾患から鑑別
低体温：敗血症を鑑別
＊虫垂炎胆嚢炎などCommon diseaseは発熱の有無は重視しない
＊悪寒戦慄の有無確認
④黄疸
胆管炎を考える。敗血症では軽度黄疸を伴うことあり
⑤他部位の疼痛
腰背部：後腹膜病変 大動脈など
右肩甲骨：胆石、胆嚢炎
右肩：甘草 右横隔膜
上半身；右下葉肺炎 膿胸
肩顎歯；心筋梗塞
下肢：血管疾患（解離など）、閉鎖孔ヘルニア
【女性へのアプローチ】
①想起
消化器症状が乏しい、発熱を伴わない腹痛持続痛など
例外：卵巣捻転→嘔吐、PID→発熱
②年齢
初潮～20代前半：卵巣頸捻転、子宮外妊娠、PID、卵巣出血
20代後半～；上記＋子宮内膜症
子宮筋腫→中年
子宮瘤嚢腫→高齢者
③妊娠反応検査
「妊娠可能な年齢の女性の腹痛でレントゲンCTを行うときには、検査することになっています。
あなた自身が妊娠しているかどうかとは関係ありません。
全例で尿検査してほうが正確であることがわかっているからです。」
それでも拒否された場合には、その旨をカルテに記載。
④妊娠可能性者への対応
・問題になるケース
放射線被ばくのある検査
薬剤の使用
手術の決定
・原則
対応は産科医と協議
妊娠胎児には常に一定の自然リスクがある。
母体の健康＝胎児の健康
【参考文献】
１）窪田忠夫, ブラッシュアップ急性腹症, 第1版, 2014, 中外医学社.
２）松村理司, 診察エッセンシャルズ, 新訂版, 2009, 日経メディカル開発.
３）Scott DC et al, 考える技術 臨床的思考を分析する, 第2版, 2011, 日経BP社.
