急性腹症 腹痛 アプローチ まとめ

腹痛は解剖学的アプローチがよく用いられると思います。

症状は罹患臓器を反映します。上腹部痛を起こす臓器は○○と××、逆に胆道系臓器が障害されるとどこの部位に痛みが起きるのか、ということを理解するのが最も理にかなったアプローチなのかな　と思い、意識してまとめてみました。

 

 

【罹患部位からのアプローチ】

＠特に念頭に置くべき疾患

上腹部痛　上部消化管穿孔、急性膵炎、胆道疾患、急性虫垂炎

下腹部痛　急性虫垂炎、下部消化管穿孔、子宮外妊娠、卵巣嚢腫頚捻転、精巣捻転

全般痛　　腸閉塞（絞扼、軸捻転、ヘルニア嵌頓含む）、急性腸管虚血

 

＠部位別

	胃腸虫垂	肝胆膵脾臓	心肺	泌尿生殖器	筋骨格皮膚	血液
心窩部	食道、胃、十二指腸、虫垂炎初期、横行結腸	胆道、膵臓	心臓、肺、血管
右上腹部	胃、十二指腸	肝臓、胆道、膵臓	肺	腎臓	肋骨骨折
左上腹部	食道、胃、十二指腸	膵臓、脾臓	心臓、肺	腎臓	肋骨骨折
臍周囲	胃、十二指腸、小腸、虫垂炎初期	胆道、膵臓	血管
右下腹部	小腸、回盲部、上行結腸			腎臓、膀胱、生殖器
左下腹部	小腸、下行結腸、S状結腸			腎臓、膀胱、生殖器
腹部全体	小腸		血管			あり
不特定領域	腹壁瘢痕ヘルニア、腹膜垂炎				あり

 

 

＠臓器別

①胃腸虫垂

食道：胃食道逆流、食道炎

胃：胃炎、潰瘍

十二指腸：潰瘍

小腸：イレウス＋SBO、腸炎、炎症性腸疾患、

　　　ヘルニア嵌頓（内外鼠径、閉鎖孔、大腿）、過敏性腸症候群、腹膜炎

回盲部：虫垂炎、腸結核

上行結腸：憩室炎、炎症性腸疾患

下行結腸：憩室炎、炎症性腸疾患

S状結腸：捻転

そのほか：腹壁瘢痕ヘルニア、腹膜垂炎

 

②肝胆膵脾臓

肝臓：肝炎、肝膿瘍、肝周囲炎（Fitz-Hugh-Curtis ）、肝腫瘍、肝静脈閉塞症（BuddChiari）

胆道；胆嚢胆管炎、総胆管結石、胆石症

膵臓：膵炎、膵腫瘍

脾臓：梗塞、破裂、膿瘍、遊走脾

 

③心肺

心臓：心筋梗塞、心外膜炎、狭心症

肺：肺炎、胸膜炎、肺塞栓、横隔膜下膿瘍

血管：腹部大動脈瘤破裂、大動脈解離、腸間膜虚血

 

④泌尿生殖器

腎臓：尿管結石、腎盂腎炎

膀胱：膀胱炎

男性：精巣捻転、精巣上体炎

女性、子宮外妊娠、卵巣腫瘍茎捻転、骨盤内炎症性疾患、子宮内膜症

 

⑤筋骨格皮膚

筋骨格：肋骨骨折、筋肉痛

皮膚；帯状疱疹

 

⑥血液

代謝；糖尿病性ケトアシドーシス、急性間欠性ポルフィリン症、鉛中毒、急性副腎不全

リウマチ：家族性地中海熱

 

＠疼痛部位と罹患臓器の位置の乖離

・自発痛の位置と解離

　急性虫垂炎→上腹部痛、胆嚢炎膵炎→背部痛、尿管結石→尿管方向、精巣捻転→下腹部痛　など

 

・罹患部位が想像より広がっている

　左下腹部痛→虫垂炎：長くて先端が左へ、下腹部痛→膵炎：浸出液が骨盤腔まで達する　など

　圧痛の最強部中心部を探す

 

・臓器が本来の位置に無い

　内臓逆位、腸回転異常、左側胆嚢、食道裂孔ヘルニア、オペ後

　高齢で右肺手術既往/右横隔神経麻痺など→胆嚢の位置が上へ

　高度な亀背→肋骨弓が骨盤腔に入り込むほど→胆嚢炎が右下腹部、虫垂炎が右上腹部となったりすることも

 

【緊急性からのアプローチ】

①ショックの場合

・出血性（外傷除く）

腹部血管疾患：腹部大動脈瘤破裂、腸骨動脈瘤破裂、腹腔動脈瘤破裂

肝脾疾患：HCC破裂、脾破裂

婦人科疾患：子宮外妊娠、卵巣出血

→エコーでチェック、必要なら穿刺で出血であること確認

 

・敗血症性

原疾患→汎発性腹膜炎→敗血症：広範な腸壊死や下部消化管穿孔など

原疾患+-限局性腹膜炎→敗血症：急性胆嚢炎胆管炎、虫垂炎など

 

・脱水による

急性膵炎、腸閉塞、重症膵炎、上部消化管穿孔など

 

②敗血症

上記が原因

ショック、呼吸不全、軽度黄疸、低体温、mottling(斑点形成)、意識障害、重度の代謝性アシドーシス

 

③汎発性腹膜炎

・板状硬board like rigidity　

強い自発痛、カチンコチンで腹壁は揺れない、特に上部消化管穿孔

・反跳痛が明らか

特に下部消化管穿孔　腹部全体膨満、ゴム風船を膨らませたような弾力のある硬さ

・明らかに局在

穿孔性の虫垂炎や胆嚢炎など

 

＊手術適応にならない例外：急性膵炎、原発性腹膜炎、重症の急性腸炎

 

 

【痛みの性状からのアプローチ】

①七転八倒

通常結石性疾患（尿管結石、胆石など）、ほか臓器虚血

→腹膜への炎症波及がないため動くことによる痛みの増強がない

 

②苦悶様

腹膜刺激があるためじっとしている。上部消化管穿孔、急性膵炎など

 

＊痛みがマスクされる状態

麻痺（脊損、脳血管障害）、高齢者、統合失調症、肥満、糖尿病、妊娠

 

＊疾患の進行で痛みが和らぐ場合

穿孔：穿孔直前～時が最も痛い？、その後は少し和らぐ

梗塞（SMA閉塞など）：虚血は痛いが、壊死に至ると臓器自体の痛みはなくなる

 

 

【随伴症状からのアプローチ】

①悪心嘔吐食欲低下

１．程度や性状

悪心のみ：腸閉塞はやや否定的

水様吐物：腸閉塞らしい

　通常黄茶褐色（便汁様）、十二指腸に近い閉塞だと緑色が強くなる

食物残渣：嘔気や疼痛に伴うもの、胃出口での閉塞

　例外：絞扼性腸閉塞など→痛み強い→初期は食物残渣のこともある

 

２．罹患部位との関連

本管（胃小腸大腸）→悪心強い、口側でさらに強い

虫垂　　　　　　　→悪心あるが長続きしない

側管（胆管胆嚢膵臓）→悪心弱め、強い痛みに伴って吐き気が出る

後天的な側管（憩室など）→ほぼなし

 

②下痢

頻回大量の水様下痢→ほぼ腸炎：腸管粘膜側の病変で、かつ消化管蠕動が低下していない

頻回だが少量の下痢→骨盤内で直腸に接する炎症（虫垂炎、膿瘍、PIDなど）：テネスムス（しぶり腹）

そうでない場合→鑑別多数

＊血便黒色便を下痢と表現することもあるため注意：特に高齢者

 

③体温

明らかな発熱：感染性疾患から鑑別

平熱：非感染性疾患から鑑別

低体温：敗血症を鑑別

＊虫垂炎胆嚢炎などCommon diseaseは発熱の有無は重視しない

＊悪寒戦慄の有無確認

 

④黄疸

胆管炎を考える。敗血症では軽度黄疸を伴うことあり

 

⑤他部位の疼痛

腰背部：後腹膜病変　大動脈など

右肩甲骨：胆石、胆嚢炎

左肩：脾臓　膵臓　左横隔膜

右肩：甘草　右横隔膜

上半身；右下葉肺炎　膿胸

肩顎歯；心筋梗塞

下肢：血管疾患（解離など）、閉鎖孔ヘルニア

 

 

 

【女性へのアプローチ】

①想起

消化器症状が乏しい、発熱を伴わない腹痛持続痛など

例外：卵巣捻転→嘔吐、PID→発熱

 

②年齢

初潮～20代前半：卵巣頸捻転、子宮外妊娠、PID、卵巣出血

20代後半～；上記＋子宮内膜症

子宮筋腫→中年

子宮瘤嚢腫→高齢者

 

③妊娠反応検査

「妊娠可能な年齢の女性の腹痛でレントゲンCTを行うときには、検査することになっています。

あなた自身が妊娠しているかどうかとは関係ありません。

全例で尿検査してほうが正確であることがわかっているからです。」

それでも拒否された場合には、その旨をカルテに記載。

 

④妊娠可能性者への対応

・問題になるケース

放射線被ばくのある検査

薬剤の使用

手術の決定

 

・原則

対応は産科医と協議

妊娠胎児には常に一定の自然リスクがある。

母体の健康＝胎児の健康

 

 

【参考文献】

１）窪田忠夫, ブラッシュアップ急性腹症, 第1版, 2014, 中外医学社.

２）松村理司, 診察エッセンシャルズ, 新訂版, 2009, 日経メディカル開発.

３）Scott DC et al, 考える技術 臨床的思考を分析する, 第2版, 2011, 日経BP社.