川崎病（MCLS：mucocutaneous lymph node syndrome ）

川崎病について小児科研修の最後に発表しました。小児科の先生にご意見を頂き、改編したものを下に載せます。ご参考になれば。

 

 【メニュー】

・ポイント

・概念、疫学

・症状、診断

・不全型について

・鑑別

・検査

・重症度

・治療の概要

・コンサルトのタイミング

・予後

・川崎病の既往のある患児を診たら

 

 

 

【ポイント】

発熱患者（特に6か月～5歳くらい）の場合、川崎病を鑑別に挙げる

川崎病の治療の目的は冠動脈瘤形成の予防

IVIG投与が遅れないように、適切なタイミングで入院施設を持つ小児科にコンサルト

川崎病の既往のある患児を診たら「川崎病急性期カード」をチェックし、予防接種やライ症候群など注意する。

 

 

 

【概念・疫学】

原因不明の急性小中血管炎

 

好発：多くは4歳未満（80-85%）　6か月-1歳までが最多

有病率：人口10万対215/年

　　→5歳までに凡そ100人に1人が罹患（日本）

男女差：男児に多い（1.3-1.5：1）

再発率：2-3％

同胞例：1-2％

 

成人発症例もある(一番高齢発症は68歳！)

Emeline G-M et al, kawasaki disease in adults : report of 10 cases, medicine, volume 89, number 3, May 2010.

 

 

【症状・診断】

・主要症状5/6以上　or　4/6 + 冠動脈瘤 ＋ 他疾患除外

１．5 日以上続く発熱（ただし、治療により5日未満で解熱した場合も含む）

２．両側眼球結膜の充血

３．口唇、口腔所見：口唇の紅潮、いちご舌、口腔咽頭粘膜のびまん性発赤

４．不定形発疹

５．四肢末端の変化：（急性期）手足の硬性浮腫、掌蹠ないしは指趾先端の紅斑

　　　　　　　　　　（回復期）指先からの膜様落屑

６．急性期における非化膿性頸部リンパ節腫脹

 

①発熱

通常は初発症状　38.5度以上が多い　稽留熱（日内差<1度）

軽症だと5日以内に解熱しうる　3-4週間持続することもある

乳児→機嫌不良　年長児→倦怠、不穏、関節痛など

 

 

②両側眼球結膜充血

鋭敏な指標で、重要視している小児科医は多いらしい

角膜輪部（中心部）は通常充血しない

眼脂はない～白色少量　

偽膜形成なし　

・診察が難しい場合→保護者に「いつもと比べてどうか」を聞く

・溶連菌感染症では通常認めない

・眼脂や偽膜形成がある場合はアデノ、SJS/TENなど考慮

 

＊偽膜：フィブリン、壊死を生じた上皮細胞、浸潤細胞（主に好中球）からなり、眼表面の炎症が高度であることを示す

（http://eye.sjs-ten.jp/doctor/diagnosis）

 

 

③口唇・口腔所見

口唇：口紅を塗ったように赤い　所見強いと腫脹、亀裂→出血

舌：イチゴ舌＝発赤腫脹＋舌乳頭肥大　溶連菌でも認めうる

口腔：粘膜は全体に発赤。扁桃白苔はほぼなし

・SJS/TEN　口腔内のびらん、潰瘍、水疱

・アデノ、EBV　扁桃白苔

・麻疹　Koplik斑

 

 

④皮膚：不定形発疹（どんな発疹でもとりうる）

どんな皮疹でもとりうる

典型例：蕁麻疹や多型滲出性紅斑様　大小不同　地図状に部分的に癒合　平坦～やや膨隆の斑状疹

出現しやすい部位：陰部・臍

・出血斑、水疱形成はなし　→　水疱やNikolsky現象（正常皮膚が容易に剥離）あればSSSS、SJS/TENも考慮

・SLEなど膠原病、自己免疫疾患も鑑別

 

参考条項→上腕のBCG接種痕：発赤腫脹はかなり特異的　接種後1年間くらいの児に限られる

 

 

⑤四肢

手掌、足底、指関節部の発赤腫脹、指圧痕なし＝硬性浮腫

典型例：光沢が出るほど腫脹　「テカテカパンパン」

→回復期：本来のしわが見られ→その後指尖部と爪床の境界から膜様落屑（発症10-15日）

＊DD　感染性心内膜炎→Janeway　Osler

 

 

⑥非化膿性頚部リンパ節腫脹　

出現頻度は70%前後で他に比べて低い（他は90%以上）　

特に1歳以下の乳児には少ない

1個以上　直径1.5cm以上（成人拇指頭大）　集塊として触れる　しばしば片側性　

同部の皮膚は発赤　お椀を伏せたように膨隆　圧痛強い

充実性で比較的硬い　波動なし

＊鑑別：化膿性リンパ節炎、流行性耳下腺炎、EBV、菊池病など

 

 

 

【不全型川崎病】

・主要症状4つ + 冠動脈瘤なし　または　主要症状<3 -="" div="">

・四肢、頸症状の頻度低め、口、結膜症状は2/3-3/4の患者でみられる

・乳児のBCG接種部位発赤、年長児の多房性頸部リンパ節腫脹などは特異度高い

・主要症状が少なくても冠動脈障害を起こす例があるため、軽症と捉えないことが大切

 

 

 

【鑑別診断】

風疹、麻疹、多型滲出性紅斑、溶連菌（猩紅熱）、アデノなど

溶連菌・アデノ迅速はチェック

＊ウイルス疾患と併発することがあり、上気道症状やウイルスPCR陽性があっても除外できない

 

	川崎病	麻疹	アデノ	猩紅熱 （溶連菌）	エルシニア
年齢	4歳以下	1-6歳	乳幼児～学童	5-10歳	6歳以上
発熱	（+++）	（++） 二峰性	（+++）	（+～++）	（++）
皮膚 粘膜	不定形発疹 眼球結膜充血	紅斑： 第二峰発熱～ →癒合→色素沈着	結膜炎 眼脂	鮮紅色、粟粒大 密集性小丘疹	不定形発疹 結節性紅斑
口唇 口腔	イチゴ舌 口唇紅潮	Koplik斑	咽頭炎 滲出性扁桃炎	口腔蒼白 イチゴ舌
関節	時に見られる	（-）	（-）	まれに関節痛	時に
合併	冠動脈瘤 無菌性髄膜炎 胆管炎胆嚢炎	肺炎中耳炎 結膜炎 重症例では脳炎	肺炎 出血性膀胱炎 脳髄膜炎	咽頭扁桃炎	胃腸炎 急性腎不全
検査	白血球増多	白血球減少 麻疹ウイルス抗体	白血球増多 アデノ抗原	白血球増多 ASO/ASK上昇 咽頭培養	白血球増多 便培養 エルシニア抗体
治療	免役グロブリン アスピリンなど	対症療法	対症療法	ペニシリン	抗菌薬

 

 

	SJS/TEN	SSSS	リウマチ熱	若年性 関節リウマチ
年齢	3-30歳	1-6歳	5歳以上	2-3歳8-9歳
発熱	（++）	（-）～（+）	（++）	Spike fever
皮膚 粘膜	多形滲出性紅斑 紅斑様皮疹 眼脂水疱びらん Nikolsky現象	皮膚粘膜移行部に 紅斑 水疱 Nikolsky現象	輪状紅斑 皮下結節	リウマトイド疹 リウマトイド結節
口唇 口腔	点状出血斑 口唇亀裂びらん	口周囲に 放射状亀裂	（-）	（-）
関節	時に	（-）	一過性移動性	6週間以上持続
合併	二次感染	二次感染	MR、AR 小舞踏病	虹彩炎心膜炎
検査	白血球増多	白血球増多軽度 ブドウ球菌	白血球増多 咽頭培養 ASO/ASK上昇	白血球増多
治療	全身管理 感染予防 スキンケア 原因除去	抗菌薬	ペニシリン ステロイド アスピリン	アスピリン ステロイド 免疫抑制薬

 

 

【検査】

①鑑別目的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

アデノ、溶連菌迅速　ほか必要に応じ便培養、エルシニア抗体、ASO/ASKなど

②重症度評価目的

血算（白血球分画含む）

TP/Alb AST/ALT/TBil/γGT Na/K/Cl BUN/Cre

NTpro-BNP　→　川崎病の参考所見

ESR

PT/APTT/Dダイマー/FDP　→　血管炎であることの参考所見

尿定性/沈査　→　無菌性膿尿も参考所見になる

 

 

【重症度　群馬スコア 】

2点　Na≦133mEq/l

2点　AST≧100U/l

2点　診断（治療開始）病日≦第4病日　→　早い段階で診断がつく＝それだけ症状が強い

2点　好中球≧80%

1点　CRP≧10mg/dl

1点　Plt≦30万/μl

1点　年齢≦12 months

→5点以上で、IVIG不応例に対して感度76%特異度80％

 

 

【治療概要】

目的→冠動脈瘤の予防（第7-9病日あたりが一番汎冠動脈炎の炎症が強い？）

 

・静注用免疫グロブリン（IVIG）投与　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　冠動脈病変発症率は25%→5%に減少（第7病日以前にIVIG投与開始が望ましい）

 

・抗血小板薬投与（アスピリンが第一選択）

　血栓形成予防

 

↓IVIG不応例

・ステロイド（パルス）、血漿交換、生物製剤、免疫抑制剤

 

 

 

【紹介のタイミング】

（非医学的な要因、全身状態不良は除く）

 

川崎病だとしたら、第7病日までにはIVIG開始したい　　　　　　　　　　　　　　

→遅くとも、第5-6病日に小児科で診断できるようにしたい

 

①発熱≧5日：

　他に確定的な診断がない

　診断はついているが川崎病併発も疑われる

 

②発熱<5日：

　他の5症状のうち4-5症状ある

　1-3/5症状でもBCG接種痕発赤などあり疑わしいとき

 

＊来院前の症状も確認！

症状が出たり引いたりすることがあり、来院時に必ずしも揃ってないこともある

＊迷ったら、採血値なども参考になる（CRP上昇、Na低下、Alb低下など）

 

 

【予後】

川崎病

→14%が冠動脈瘤

→約半数は自然消退

　稀に破裂

　2%が虚血性心疾患

　1%が心筋梗塞

　0.5％が突然死

↓

若年成人の虚血性心疾患を見たら、川崎病の病歴（KD既往、不明熱など）を聴取！

 

 

 

 

【川崎病の既往のある患児を診たら】

⓪治療内容の確認

「川崎病急性期カード」が母子手帳にあれば見せてもらう。

 

 

①アスピリン（ASA）投与している児の場合

・インフルエンザ，水痘罹患時にアスピリン投与はライ症候群の発症と関連あり

＊ライ症候群：急性脳症と肝脂肪変性，死亡や後遺症発生のリスク高い

（低用量投与時のリスクは不明確）

 

・ASA投与中に疑わしい症状が出現した場合

→一時的に中止することが多い。

 

特にＣＡＬある場合は、入院中の担当医に相談　電話問い合わせ

 

②IVIG投与していた児の注意

○予防接種

MR・水痘・おたふく（＝非経口生ワクチン）

　→6か月空ける（一時的にウイルス血症を惹起。抗体つきにくい）

他のワクチン

→通常通り接種可（急がない場合は、2か月を過ぎたあたりで行うのが無難）

 

○献血→不可（現在の検査法では検出できない未知のウイルス感染の可能性）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　http://www.jrc.or.jp/donation/about/refrain/detail_05/

 

③冠動脈瘤を形成した児の場合

・小さいほど自然退縮しやすく、約半数が1-2年で退縮

・巨大瘤は自然退縮しにくい

・胸痛などで来院した場合は、ACSも考慮

 

 

【参考文献】

・Robert S, Kawasaki disease: Epidemiology and etiology, UpToDate, last updated Apr 01, 2016.

・Robert S, Kawasaki disease: Clinical features and diagnosis, UpToDate, last updated Feb 22, 2016.

・Aaron S, Diagnosis and Management of Kawasaki Disease, Am Fam Physician. 2015 Mar 15;91(6):365-371.

・http://eye.sjs-ten.jp/doctor/diagnosis

・中野 康伸, 自信がつく! Dr.中野のこどものみかた（上巻）ケアネットDVD, 2004, ケアネット.

・川崎病（ＭＣＬＳ、小児急性熱性皮膚粘膜リンパ節症候群）診断の手引き （厚生労働省川崎病研究班作成改訂５版）

・石井正弘, 五十嵐隆, 川崎病のすべて (小児科臨床ピクシス), 全訂新版, 2015, 中山書店.

・Jessica LT et al, Concurrent Respiratory Viruses and Kawasaki Disease, Pediatrics, September 2015, VOLUME 136 / ISSUE 3.

・Jartti T, Lehtinen P, Vuorinen T, Koskenvuo M, Ruuskanen O. Persistence of rhinovirus and enterovirus RNA after acute respiratory illness in children. J Med Virol. 2004;72(4):695–699pmid:14981776

・塚田瑞葉ら, 両側冠動脈瘤を合併した成人発症型川崎病の1例, 心臓 vol.45 No.11(2013).

・Emeline G-M et al, kawasaki disease in adults : report of 10 cases, medicine, volume 89, number 3, May 2010.

・http://www.jrc.or.jp/donation/about/refrain/detail_05/