めまいはよく来るけどしっかりまとめてなかったと思い、まとめてみます。
救急外来での緊急疾患除外は意識していたけど、それ以降の部分をあまり意識してなかったのが反省点です
【アプローチ】
①分類を試みる
１．明らかな回転性めまい→中枢、内耳の鑑別
２．前失神→失神としての鑑別へ→別項
３．はっきりしない場合や平衡障害、浮動性めまい→１，２含めて鑑別
②中枢性の除外（失神の鑑別は別項へ）
③末梢性の鑑別
④そのほかの鑑別
【分類を試みる】
前失神presyncope：心血管性、起立性、VVR →失神の項目へ
回転性めまいvertigo：内耳、小脳脳幹
平衡障害disequilibrium：視覚、脊髄路、神経筋、前庭、小脳脳幹
＊１つだけに分類できないこともあり、発症状況の確認が大事
＊頭痛、しびれ、精神的な錯乱、目の前がかすむ、歩行障害なども「めまい」と表現されることあり
【中枢性の除外（失神の鑑別は別項へ） 】
①中枢性の鑑別
小脳や脳幹の梗塞、出血、椎骨脳底動脈還流不全、腫瘍、脳底動脈型片頭痛など
②中枢性を疑う状況
突然発症、動脈硬化のリスク、激しい頭痛・頸部痛、神経局在所見、安静にしても持続する眼振を伴うめまい、どちらか一方に傾く
| 末梢 | 中枢 | |
| 眼振 | 水平（水平半規管） 水平回旋（前と後半規管：繋がっている） 一方向性 注視抑制あり 疲労あり 懸垂頭位から戻すと反対方向に眼振が出る
|
垂直性は中枢！ なんでもあり 注視抑制なし（眼振が見やすい） 持続性 |
| 歩行 | 軽度障害 romberg急速相対側へ |
高度障害 romberg全方向へ転倒 |
| 耳 | 蝸牛障害あればほぼ内耳 | まれ |
| 神経 | 神経局在所見なし 嘔吐続けば頭痛も |
神経局在所見あり 頭痛 |
| まとめ | 回転性めまい ＋70歳未満 ＋神経局在所見なし |
回転性めまいっぽくない ＋70歳以上 or神経局在所見あり |
・頭痛：最初からある場合には中枢っぽい
＊中枢性めまい（小脳脳幹）の20-25%は末梢性と同じ！症状はオーバーラップする
③神経局在所見
１．脳幹 ＝花子幸福： 8、7、5、構音障害、複視
・Ⅷ聴神経：難聴、耳鳴り、耳閉塞感
→突然発症の場合は突発性難聴、
再発例などは外リンパ瘻やメニエール、
緩徐発症なら聴神経腫瘍
・Ⅶ顔面神経：おでこは末梢神経麻痺 中枢だとおでこはやられない
・Ⅴ三叉神経：Onion peel分布を意識。口回りの所見に注意 ＊過換気との鑑別は時に困難
構音障害：下位脳神経＊
複視：Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ
＊構音障害の見つけ方
Ⅶ顔面神経：パ、バ、マ 口唇の動き
Ⅹ迷走神経：カ 軟口蓋の動き
Ⅻ舌下神経：サ、タ、ダ、ナ、ラ 舌の動き
↓
パダカ、メダカ、パトカー、モナカ、モナコ、ナメコ、ナマコなど
２．小脳 2Ataxia：
・運動失調 指鼻、膝踵、回内回外
・躯幹失調：歩いてふらつかない →小脳虫部
【回転性めまいVertigo】
40歳以上の35％は前庭障害あり
①難聴
伴う場合：メニエール病、内耳炎が多い。
ない場合：BPPV、前庭神経炎が多い
②繰り返す場合
BPPVやメニエール病が多い
③片頭痛性めまい
除外診断、片頭痛患者の１０％にある
めまいエピソード中2回、以下の1つ以上がみられること；片頭痛、光過敏、音過敏、前兆
④BPPVの検査、治療
Epley法(50-95%で効果あり、NNT2 NNH２)
Dix-hallpike試験（Sen79-82, Spe71-75, LR+2.8-3.2, LR-0.3）
Bの状態で30秒キープ＝Dix-hallpikeはここで終了 眼振が出れば陽性
Cの状態でも30秒キープ
Dでもさらに30秒キープ
E 起き上がって終了
【そのほかの鑑別】
①起立性低血圧によりめまいを起こす薬剤
α、β遮断薬、ACEI、クロニジン、ジピリダモール、利尿薬、ヒドララジン、メチルドパ、硝酸、レセルピン
PDE阻害薬、抗コリン薬
②頭部外傷、むちうち
頭部外傷後のDizziness、むちうち後のVertigoは78-80％にみられるといわれている
③平衡障害disequilibrium
視力障害の有無は大事
ベンゾジアゼピンや三環系はリスクになる
④浮動性めまいlight headedness
特に慢性的に訴える場合は、精神疾患が多い
過換気症候群：呼吸性アルカローシスと浮動性めまいをきたす、他胸痛、しびれ、腹満、心窩部痛など
【参考文献】
１）林寛之,Dr.林の笑劇的救急問答5(上)/ケアネットDVD（DVD）, 2009, ケアネット.
２）Post.RE, Dickerson LM, Dizziness: A Diagnostic Approach, Am Fam Physician, 82:361-368, 2010.
３）上田剛士, ジェネラリストのための内科診断リファレンス, 第1版, 2014, 医学書院.
４）林寛之, StepBeyondResident6, 羊土社, 2010.
