家庭医レジデントの備忘録

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めまい 眩暈 Dizziness まとめ

めまいはよく来るけどしっかりまとめてなかったと思い、まとめてみます。
救急外来での緊急疾患除外は意識していたけど、それ以降の部分をあまり意識してなかったのが反省点です
 
【アプローチ】
①分類を試みる
1.明らかな回転性めまい→中枢、内耳の鑑別
2.前失神→失神としての鑑別へ→別項
3.はっきりしない場合や平衡障害、浮動性めまい→1,2含めて鑑別
 
②中枢性の除外(失神の鑑別は別項へ)
 
③末梢性の鑑別
 
④そのほかの鑑別
 
 
【分類を試みる】
前失神presyncope:心血管性、起立性、VVR →失神の項目へ
回転性めまいvertigo:内耳、小脳脳幹
平衡障害disequilibrium:視覚、脊髄路、神経筋、前庭、小脳脳幹
浮動感light headedness:パニック、過換気、高血圧、神経筋疾患、疲労、寝不足、低血糖、パーキンソン、低カリウム血症、頸椎症、視力低下、当直明け、失恋など何でもアリ
 
*1つだけに分類できないこともあり、発症状況の確認が大事
*頭痛、しびれ、精神的な錯乱、目の前がかすむ、歩行障害なども「めまい」と表現されることあり
 
 
【中枢性の除外(失神の鑑別は別項へ)
①中枢性の鑑別
小脳や脳幹の梗塞、出血、椎骨脳底動脈還流不全、腫瘍、脳底動脈型片頭痛など
 
②中枢性を疑う状況
突然発症、動脈硬化のリスク、激しい頭痛・頸部痛、神経局在所見、安静にしても持続する眼振を伴うめまい、どちらか一方に傾く
  末梢 中枢
眼振 水平(水平半規管)
水平回旋(前と後半規管:繋がっている)
一方向性
注視抑制あり
疲労あり
懸垂頭位から戻すと反対方向に眼振が出る
垂直性は中枢!
なんでもあり
注視抑制なし(眼振が見やすい)
持続性
歩行 軽度障害
romberg急速相対側へ
高度障害
romberg全方向へ転倒
蝸牛障害あればほぼ内耳 まれ
神経 神経局在所見なし
嘔吐続けば頭痛も
神経局在所見あり
頭痛
まとめ 回転性めまい
+70歳未満
+神経局在所見なし
回転性めまいっぽくない
+70歳以上
 or神経局在所見あり
・頭痛:最初からある場合には中枢っぽい
*中枢性めまい(小脳脳幹)の20-25%は末梢性と同じ!症状はオーバーラップする
 
③神経局在所見
1.脳幹 =花子幸福: 8、7、5、構音障害、複視
・Ⅷ聴神経:難聴、耳鳴り、耳閉塞感
→突然発症の場合は突発性難聴
 再発例などは外リンパ瘻やメニエール、
 緩徐発症なら聴神経腫瘍
 
・Ⅶ顔面神経:おでこは末梢神経麻痺 中枢だとおでこはやられない
・Ⅴ三叉神経:Onion peel分布を意識。口回りの所見に注意 *過換気との鑑別は時に困難 

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構音障害:下位脳神経* 
複視:Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ
 
*構音障害の見つけ方
Ⅶ顔面神経:パ、バ、マ 口唇の動き
Ⅹ迷走神経:カ 軟口蓋の動き
Ⅻ舌下神経:サ、タ、ダ、ナ、ラ 舌の動き
パダカ、メダカ、パトカー、モナカ、モナコ、ナメコ、ナマコなど
 
2.小脳 2Ataxia:
・運動失調 指鼻、膝踵、回内回外 
・躯幹失調:歩いてふらつかない →小脳虫部
 
 
【回転性めまいVertigo】
40歳以上の35%は前庭障害あり
①難聴
伴う場合:メニエール病、内耳炎が多い。
ない場合:BPPV、前庭神経炎が多い
 
②繰り返す場合
BPPVやメニエール病が多い
 
片頭痛性めまい
除外診断、片頭痛患者の10%にある
めまいエピソード中2回、以下の1つ以上がみられること;片頭痛、光過敏、音過敏、前兆
 
④BPPVの検査、治療
Epley法(50-95%で効果あり、NNT2 NNH2)
Dix-hallpike試験(Sen79-82, Spe71-75, LR+2.8-3.2, LR-0.3)

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Bの状態で30秒キープ=Dix-hallpikeはここで終了 眼振が出れば陽性 

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Cの状態でも30秒キープ  
Dでもさらに30秒キープ

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E 起き上がって終了
 
 
【そのほかの鑑別】
①起立性低血圧によりめまいを起こす薬剤
α、β遮断薬、ACEI、クロニジン、ジピリダモール、利尿薬、ヒドララジン、メチルドパ、硝酸、レセルピン
向精神薬オピオイドパーキンソン病薬、筋弛緩薬、三環系
PDE阻害薬、抗コリン薬
 
②頭部外傷、むちうち
頭部外傷後のDizziness、むちうち後のVertigoは78-80%にみられるといわれている
 
③平衡障害disequilibrium
ほかの随伴する神経学的所見がなければ、めまい単独の脳梗塞TIAは稀(0.7%/1600人)
視力障害の有無は大事
ほかパーキンソン病、末梢性神経障害、筋骨格系の障害
ベンゾジアゼピンや三環系はリスクになる
 
④浮動性めまいlight headedness
特に慢性的に訴える場合は、精神疾患が多い
うつや不安障害、特にパニック障害アルコール中毒のチェックをする
過換気症候群:呼吸性アルカローシスと浮動性めまいをきたす、他胸痛、しびれ、腹満、心窩部痛など
 
 
【参考文献】
1)林寛之,Dr.林の笑劇的救急問答5(上)/ケアネットDVD(DVD), 2009, ケアネット.
2)Post.RE, Dickerson LM, Dizziness: A Diagnostic Approach, Am Fam Physician, 82:361-368, 2010.
3)上田剛士, ジェネラリストのための内科診断リファレンス, 第1版, 2014, 医学書院.
4)林寛之, StepBeyondResident6, 羊土社, 2010.